Los Pies en el Marfan

Los Pies en el Marfan
Traducido por Marcos Durán

Preguntas y respuestas sobre los pies de personas con Marfan por el Dr. Paul Sponseller, jefe de ortopedia pediatrica del Hospital John Hopkins
 
La investigación ha demostrado que las personas que sufren del Síndrome de Marfan, al caminar, se apoyan más en el talón que en los dedos de los pies. ¿Esto tiene algún efecto en la función de los pies? ¿Causa dolor?
 
R: La diferencia en como la gente con Marfan apoya su peso solamente causa problemas si la presión es tanta que provoca callos y dolor.
 
Si el peso al caminar es un problema; ¿Cómo debe se manejar o corregir?
 
R: El modelo del peso en los pies puede tratarse usando plantillas internas suaves y a la medida correcta. Esta opinión no cambia permanentemente la forma del pie, pero ayuda a redistribuir la presión en el pie. Por lo tanto las plantillas no son necesarias en pies planos, aún en los niños.
 
¿Los pies planos comúnmente provocan dolor en los pies, piernas o espalda? ¿Cómo se trata este dolor?
 
R: Los pies planos no siempre causan dolor. Si el pie plano es de leve a moderado y flexible puede no provocar dolor. Esta área es como el dolor de espalda: no todos lo sufren y no se sabe porque algunos lo tienen y otros no. El dolor, en general, tiene muchas influencias, como la tolerancia al mismo y otros factores psicológicos y químicos no bien comprendidos además de simples consideraciones mecánicas. Los pies planos no causan dolor de espalda. En algunos casos provoca dolor en las rodillas al modificar de forma en que esta no debe verse.
 
¿Además del dolor hay otras causas para hacer cirugía en los pies de personas con el Síndrome de Marfán?
 
R: La formación de callos muy severos en gente joven provoca dolor lo que es indicación de cirugía del pie. Además, una persona con pie plano tan flexible que no se puede parar de puntillas o tener un “inicio fuerte” al empezar a caminar podrá escoger hacerse cirugía para mejorar sus pies. Algunas personas con juanetes muy severos que están causando dolor o callos pueden ser operados. Frecuentemente la alineación total del pie debe ser ajustada para ser corregida.
 
¿Si la cirugía esta indicada para cualquier persona; las que sufren de Marfan deben ser tratados diferentemente?
 
R: No hay estudios científicos al respecto. Sin embargo, los injertos o grapas que se ponen en los pies para restaurar el arco deben evitarse ya que tienden a erosionar el hueso o debilitarlo
 
Las personas con Marfan deberán evitar soportes para el arco del pie, hechas de plástico duro. Este tipo de soporte aumenta la presión en el lado interior del pie.
 
¿Puede la cirugía ayudar a los niños o es mejor esperar a que crezcan?
 
R: Algunos niños con pie extremadamente plano que han desarrollado callos debajo de la mitad del arco de los pies o con dolor pueden ser tratados con cirugía.

Fecha de Modificación: 2007-03-26 06:03:47

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El Síndrome de Marfan y el Embarazo

El Síndrome de Marfan y el Embarazo

Jack M. Colman
 
¿Porqué es el embarazo algo diferente?
 
Antes que nada, el embarazo implica un esfuerzo especial para el corazón. La cantidad de sangre que el corazón bombea alrededor del cuerpo por minuto se incrementa en un 50% en reposo en la 26ª semana de gestación (fin del segundo trimestre). Se mantiene en ese nivel hasta el parto, cuando puede incrementarse en un 20 a 30% adicional durante el período de labor. Toda esta cantidad aumentada de sangre tiene que pasar por la aorta, por lo que hay mayor presión sobre las paredes de la aorta. Las paredes de ese canal se hacen elásticas, lo que beneficia al paso del bebé, pero también afecta a las paredes de la aorta, ya debilitadas por la fibrilina anormal que forma el tejido conectivo.
 
El embarazo es un asunto mayor en el Síndrome de Marfan. Es una combinación de cambios particulares que ocurren en cualquier mujer como resultado de la gravidez y cómo estos interactúan con las condiciones de vulnerabilidad que acompañan al Síndrome de Marfan.
 
Los períodos de labor y el parto representan riesgos especiales: el aumento en el flujo cardiaco debido a la contracción uterina, el hecho de que este y la tensión sanguínea se incrementan sustancialmente por los dolores de labor y los cambios causados por pujar, lo que los médicos llaman la maniobra de Valsalva. Reconocer el impacto de estos factores lleva a rutinas específicas que tienden a minimizarlos.
 
Finalmente, si va a haber problemas durante el embarazo, ellos frecuentemente no aparecen por el embarazo normal por sí mismo, sino por las complicaciones del embarazo, algo que no necesariamente tiene que suceder, pero puede. Ejemplos de esas complicaciones incluyen: hipertensión arterial (toxemia, pre-eclampsia) o sangrado. Si una aorta ya es más débil debido a un problema con el tejido conectivo, una presión sanguínea más elevada es claramente un riesgo de que las cosas empeoren.
Vulnerabilidades en el Embarazo.
Aorta.
La aorta es el asunto principal. Puede dilatarse durante el embarazo, ocasionalmente más rápido que en no embarazadas, puede sufrir una disección si se dilata y se puede disecar aún sin dilatación preexistente, aunque esto es raro.
Válvulas.
La regurgitación o mal funcionamiento valvular pueden ser un problema, ya sea mitral (en asociación con prolapso de esa válvula) o aórtica. Generalmente, la insuficiencia valvular es bien tolerada en el embarazo. La válvula aórtica es insuficiente casi siempre por problemas en su raíz y es este problema, el de la raíz, el que más preocupa, más que la insuficiencia misma. La insuficiencia y la regurgitación mitral es muy común, generalmente no es severa, y no afectan a los embarazos, de una manera u otra. Hay excepciones en las que la mitral se prolapsa en forma severa y sintomática.
Función ventricular.
Si el músculo cardiaco se ha debilitado, generalmente por insuficiencias valvulares de larga duración, representa un problema grave en el embarazo y puede ser un motivo para evitarlo en forma definitiva. Esto no es específico del Síndrome de Marfan, pero si alguien que lo padece tiene suficiente insuficiencia valvular para afectar la función del ventrículo, aunada a la insuficiencia por sí misma, con los tejidos debilitados involucrados y la dilatación aórtica, todo junto sugeriría un muy serio problema.
Musculoesquelético.
Los problemas musculoesqueléticos, la laxitud de los ligamentos y el desplazamiento vertebral (espondilolistesis) producen dolor pélvico que puede ser problemático en 10% de los embarazos con Marfán, pero no ponen en riesgo la vida.
Resistencia de los tejidos.
La resistencia de los tejidos no es de gran importancia excepto en el corazón y la aorta. Esto es, el útero y la vagina no están en mayor riesgo que en cualquier embarazo.
La diferencia entre Casos Reportados y Estudios Observacionales.
La información con que se cuenta sobre el Síndrome de Marfan proviene principalmente de casos reportados y de estudios retrospectivos observacionales.
Casos reportados.
Los casos reportados invariablemente reportan problemas. Nadie describe la terminación de un embarazo normal en algún caso reportado y si lo hicieran, nadie lo publicaría. Si se hace una colección de esos casos y se reportan, ilustraría una serie de problemas. No nos dice con qué frecuencia pueden ocurrir.
Estudios retrospectivos.
Los estudios retrospectivos son mejores porque alguien ha tratado de encontrar a todas las gentes con una condición en un período de tiempo y de determinar qué ha pasado con ellos. Esto captura algunos de los casos más leves, pero no todos, y algunos problemas, pero no aquellos que los médicos no anotaron en los expedientes años atrás cuando no estaban interesados en encontrar a los afectados o no pensaban hacer el estudio.
Estudios prospectivos.
Los estudios prospectivos son los mejores, se incluyen a los pacientes de menor riesgo, los más típicos de toda la población y se identifican todos los problemas. Se hizo un estudio a lo largo de cinco años llamado “Estudio prospectivo canadiense multicéntrico sobre la enfermedad cardiaca en el embarazo” publicado en el 2001 en la revista Circulación. Este es uno de los estudios más grandes sobre el embarazo en mujeres con enfermedades del corazón jamás publicado, y fue prospectivo. Pero de 599 embarazos a lo largo de Canadá, sólo se hizo un seguimiento en 10 casos con Síndrome de Marfan.
¿Cuál es el riesgo?
En el año 2000, Jan Lund de los Países Bajos publicó una colección de 57 casos que describían el embarazo en el Síndrome de Marfan. De los 57 casos reportados de 99 pacientes, el 50% tuvieron eventos “graves”. Al analizar esos datos tan escasos es muy difícil aseverar que se justifica considerar seriamente el embarazarse si usted tiene Síndrome de Marfan. Estos casos son casos reportados y no es posible suponer un riesgo individual en esto. ¡Los casos reportados hacen énfasis en malos desenlaces!
Los estudios observacionales son mejores. Sin embargo, mientras que los estudios retrospectivos pueden no incluir algunos pacientes, sí consideran los malos desenlaces, pero pueden no considerar los buenos o con complicaciones menores no bien documentadas. También es importante conocer quiénes no fueron incluidos: si las mujeres con aortas grandes fueron aconsejadas de no embarazarse y si siguieron ese consejo, uno entonces, no puede concluir de un estudio que las excluyó que el riesgo para las pacientes con el Síndrome de Marfan y con aortas grandes es similar al riesgo reportado. De alguna manera, del riesgo del 50% de los estudios de casos, nos vamos a un riesgo de 1 a 6% en los cuatro reportes retrospectivos de grandes series de mujeres, en el momento en que mujeres con grandes aortas fueron advertidas que el embarazo representaba un riesgo muy alto. Algunas de las mujeres que tuvieron complicaciones se conocían como portadoras de aortas anormales y otras no fueron diagnosticadas hasta que presentaron una disección de la aorta. Entonces, no es fácil sacar conclusiones firmes de estos estudios. Los resultados obtenidos del “Estudio prospectivo canadiense multicéntrico sobre la enfermedad cardiaca en el embarazo” son como sigue: 599 embarazos, 10 en mujeres con Síndrome de Marfan, todas tenían aortas de tamaño normal, no hubo complicaciones maternas, en cinco hubo complicaciones fetales. Con sólo 10 mujeres con Síndrome de Marfan incluidas, uno no puede concluir que el riesgo es cero, claramente no es cero. Pero, entendiendo que las mujeres con el Síndrome de Marfan, que se sabían de alto riesgo, fueron advertidas de no embarazarse, y no se encontró ninguna en este estudio de 5 años, se puede decir que hay un riesgo relativamente bajo si no se llega al embarazo con condiciones de alto riesgo.
Los riesgos fetales y neonatales del reporte incluyeron principalmente prematurez y bajo peso para la edad gestacional. Sólo el 5% de las complicaciones neonatales fueron serias y no hay datos suficientes para asegurar que ellas se presentaron en los casos con Marfan.
¿Cuáles son los riesgos mayores?
– Insuficiencia mitral severa
– Aortas mayores de 40 mm
– Disfunción ventricular
– Disección aórtica previa
– Mujeres añosas e
– Incremento en el tamaño de la aorta durante el embarazo

Fecha de Modificación: 2006-04-27 13:09:58

Enfermedades Pulmonares y el Síndrome de Marfan

Enfermedades Pulmonares y el Síndrome de Marfan
Traducido por Arturo Espinosa Velasco.

ENFERMEDAD PULMONAR Y SÍNDROME DE MARFAN
 
Por el Dr. Eunide Neptune
 
XVIII Conferencia Anual de la National Marfan Foundation
 
Hay características específicas del Síndrome de Marfan que pueden afectar a los pulmones. Las deformidades de la pared torácica pueden restringir la función pulmonar. Los espacios aéreos aumentados en los pulmones y las vías aéreas disfuncionales (que funcionan mal)* también pueden causar problemas respiratorios.
 
La enfermedad pulmonar restrictiva se presenta en más de 70% de las personas con Marfan. Con frecuencia esto se debe a severas anormalidades del pecho y/o escoliósis. En ambos casos el resultado es que el tórax no se puede expandirse ampliamente. El síntoma principal es falta de aire durante los esfuerzos. Mientras que la cirugía puede corregir la caja torácica, no hay evidencia que la función pulmonar mejore. La escoliósis típicamente se corrige tempranamente, pero puede ser progresiva y causar más problemas en la restricción pulmonar. La disfunción (mal funcionamiento) pulmonar puede empeorar si hay una enfermedad agregada presente de las vías aéreas, como asma o enfisema. Se recomiendan el oxígeno suplementario y la rehabilitación pulmonar para mejorar la calidad de vida.
 
La fibrilina está presente en los pulmones, en donde se asocia a elastina, y se piensa que afecta el desarrollo pulmonar y la homeostasis (funcionamiento ideal). Un posible efecto de la deficiencia de la fibrilina 1 es el neumotórax, en donde un pulmón se colapsa o desprende de la pared torácica. Los síntomas de esto son la falta de aire, tos seca o el establecimiento agudo de dolor torácico pleurítico (dolor de pecho que aumenta cuando se hace una inspiración profunda). Las personas con el síndrome de Marfán tienen el riesgo de tener un neumotórax aunque no sean fumadores. En ellos puede ser recurrente (que se presenta varias veces), estar presente en ambos pulmones y asociado frecuentemente con enfisema.
 
Un neumotórax pequeño se trata en el hospital con oxígeno suplementario. El moderado y el extenso se tratan por medio de una sonda y posiblemente una pleurodesis (“cierre o cicatrización” mecánica o química de la pleura), si es necesario.
 
El neumotórax es común en personas con el Síndrome de Marfan. Las personas afectadas deben decirle al médico que padecen el síndrome. Esto permitirá que el médico haga las mejores recomendaciones de tratamiento.
 
El enfisema, que resulta de la pérdida de las paredes alveolares y el agrandamiento de los espacios aéreos, causa obstrucción e inflamación. Aproximadamente el 10 al 15% de las personas con síndrome de Marfán tienen enfisema, pero probablemente éste es subdiagnosticado (diagnosticado en menor proporción que la realidad). Es la predisposición estructural de los pulmones de los pacientes con síndrome de Marfán a quien probablemente deba culparse. Los síntomas incluyen falta de aire durante la actividad, bronquitis frecuentes (a menudo resultado de resfriados comunes o de la presencia de virus en las estructuras del pecho), así como baja concentración de oxígeno en la sangre. El diagnóstico se puede confirmar por medio de una placa de tórax, tomografía computada, pruebas de funcionamiento pulmonar o pruebas en sangre arterial.
 
El tratamiento convencional del enfisema es oxígeno suplementario, broncodilatadores (que abren las vías aéreas) y el manejo agresivo de las infecciones. Se está haciendo investigación de otros agentes farmacéuticos complementarios que pueden ser de utilidad.
 
El asma, muy frecuente en la población general, también está presente en la comunidad Marfán. Las personas con síndrome de Marfán que tienen asma deben consultar a un especialista en vías respiratorias, quien puede coordinar su cuidado con otros especialistas porque el tratamiento convencional del asma (beta-agonistas) tienen el efecto contrario de los betabloqueadores, que son prescritos a muchos pacientes con el síndrome.

Fecha de Modificación: 2006-04-27 11:42:40

Diagnóstico y manejo de la Ectasia Dural

Diagnóstico y manejo de la Ectasia Dural

Escrito por Paul D. Sponseller, M.D.
Departamento de Cirugía Ortopédica Universidad de Johns Hopkins
Traducido por Adriana Ahedo
 
El sistema nervioso central, que comprende el cerebro y la médula espinal, está rodeado de un líquido, recubierto por una membrana llamada duramadre, que es principalmente tejido conectivo. Cuando ésta membrana se agranda se le llama “ectasia dural”. Se ha detectado en personas con Síndrome de Marfan.
¿Dónde es más común que dé ectasia dural?
 
En raras ocasiones la ectasia dural puede ocurrir en el cuello o en la parte superior del torso. En el 99% de los pacientes con ectasia dural, ocurre en la parte baja de la médula espinal porque al estar parados es donde se acumula la presión del líquido.
¿Puede la ectasia dural presentarse después de un accidente?
 
Ya que las personas con Síndrome de Marfán están predispuestas a tener ectasia dural, sí puede presentarse después de un accidente, pero no es muy común que suceda de ésta forma.
¿Cuáles son los síntomas de la ectasia dural?
Los síntomas pueden variar. Puede ser dolor en la parte baja de la espalda, dolor abdominal, dolores de cabeza y de piernas. También puede haber adormecimiento en las piernas.
 
¿Cuándo es necesario hacerse una evaluación?
La necesidad de hacerse una evaluación va a depender del grado de los síntomas y de la incapacidad que pudieran causar. Si los síntomas son tolerables no hay urgencia para una evaluación.
¿Existe algún otro problema relacionado con la ectasia dural?
La ectasia dural llega a adelgazar las vértebras. Puede causar algunas complicaciones para una persona que llegara a tener cirugía de columna por alguna razón.
¿Hay algún tratamiento más agresivo que ofrezca un beneficio para la ectasia dural, aparte del manejo con medicamentos?
Actualmente el manejo del dolor es el único tratamiento. Desafortunadamente no es posible reemplazar la duramadre como se hace con la aorta. Se puede realizar una que otra cirugía en casos extremos, de algunos abultamientos de la ectasia dural.
¿Se puede realizar una resonancia magnética de la columna aunque existan varillas de titanio debido a la escoliosis?
Se puede realizar una resonancia magnética con cualquier tipo de varilla, la única complicación que existe es que las varillas crean un tipo de aureola o área invisible en la parte donde están las varillas que no permiten ver el estudio. Las de titanio son las que menos aureola generan.

Fecha de Modificación: 2006-06-02 06:37:53

Pruebas Médicas: pruebas genéticas

Pruebas Médicas: pruebas genéticas

(resumen de Connective Issues- primavera, 2006)

¿Por que las pruebas genéticas no están disponibles para el síndrome de Marfan?

Hay varias razones por las cuales no se puede diagnosticar el síndrome de Marfan y por ello no se usan rutinariamente.

• Pruebas genéticas del gen Fibrilin-I no es específico para el síndrome de Marfan. Esto es por que mutaciones del gen Fibrilin-I causan desordenes además del síndrome de Marfan. Por lo tanto al encontrar una mutación no nos dice si esta mutación causa Marfan u otro desorden es causado por la mutación del Fibrilin-I.
• Las pruebas genéticas del síndrome de Marfan no son confiables. Esto significa que una persona puede tener Marfan aún cuando no se encuentre una mutación.
• No hay una “mutación de Marfan” en el gen Fibrilin-I que causa el síndrome. Se han encontrado más de 100 mutaciones en el síndrome de Marfan. Cada familia afectada tiene su propia mutación esto quiere decir que cada vez que sospecha de Marfan, hay que estudiarlo para encontrar su propia mutación.

¿Cuáles son los usos de pruebas genéticas en el síndrome de Marfan?

Una vez que una persona en una familia se ha confirmado con Marfan a través de la evaluación clínica, de ojos, corazón y esqueleto es más fácil y barato saber del resto de la familia. Al primer caso se le llama “index”. Semejanzas del resto de la familia con el “caso de index” es una “mutación Marfan.” Es necesario realizar una prueba genética in vitro, en una pre-implantación de embarazo con diagnóstico pre-natal. Si se lleva a cabo este método es necesario saber de antemano de la mutación de Marfan.

¿Es necesaria una prueba genética para tratar Marfan?

Es importante recordar que se necesita un diagnóstico clínico o genético para tratar algún problema de Marfan. Se deberá realizar una prueba genética solo después de consultar con un genetista que conozca las diferentes pruebas que hay sobre Marfan, sus limitaciones y que considere de valor hacer las pruebas.

¿Hay pruebas genéticas específicas para diagnosticar el Síndrome de Loeys-Dietz (a veces llamado Marfan II)?

Si hay una prueba genética específica para diagnosticar el Síndrome Loeys-Dietz. Esta es una buena noticia porque es importante para los doctores saber si es Loeys-Dietz o Marfan y que no haya confusión sobre cual es cual, ya que algunos síntomas son similares para ambos desordenes. Basados en el grosor de la aorta, quienes tienen Loeys-Dietz deben realizarse cirugía mucho antes que las personas con el síndrome de Marfan.

Fecha de Modificación: 2006-10-20 03:30:12

Problemas Oculares en Marfan

Problemas Oculares en Marfan

Los problemas más serios se presentan en el corazón y en los vasos sanguíneos. La aorta es, usualmente, más ancha y frágil de lo normal. Este ensanchamiento es progresivo y trae como consecuencia el derrame de la válvula de la aorta o la ruptura de la pared de la misma. Una intervención quirúrgica es necesaria cuando la aorta se vuelve sumamente ancha. La terapia con medicamentos betabloqueadores puede retrasar la dilatación. El derrame de la válvula mitral o el prolapso de la válvula mitral también puede presentarse.
Algunos de los problemas del esqueleto son la desviación de la columna vertebral, articulaciones frágiles y la forma anormal del pecho. Aquellos con el Síndrome de Marfan también están más propensos a un repentino colapso del pulmón (neumotórax). El paladar y la quijada estrechos producen el amontonamiento de los dientes, lo que requiere de un buen cuidado dental. Las manifestaciones oculares más comunes son:
Cristalino Subluxado y dislocado:
Estas son las anormalidades más comunes que resultan de un defecto en el ligamento de suspensión y se presentan en un 75% de los pacientes, usualmente a partir de los 5 años de edad. El grado de subluxación es variable, generalmente subluxado hacia arriba y hacia el lado temporal y, si es leve, sólo es aparente cuando la pupila está dilatada.
 
 
Errores Refractivos:
Estos ocurren frecuentemente, siendo los más comunes el moderado y alto grado de miopía provocado por el incremento en la longitud axial y el desplazamiento del cristalino. La inclinación del cristalino puede provocar un astigmatismo incorregible. En los niños, una corrección de los errores refractivos tardía o inadecuada puede provocar una ambliopía.
 
Desprendimiento de la retina:
En ojos con cristalinos dislocados, el desprendimiento de la retina ha ocurrido espontáneamente y después de la operación intraocular. El desprendimiento de la retina espontáneo casi siempre se asocia con un gran incremento en la longitud axial del ojo.
 
Glaucoma:
El glaucoma puede ocurrir comúnmente debido al desarrollo anormal del ángulo de la cámara anterior.

Fecha de Modificación: 2006-04-27 11:15:29

Cirugía Aórtica en niños

Cirugía Aórtica en niños

CUANDO Y PORQUÉ DEBE CONSIDERARSE LA CIRUGÍA AÓRTICA EN PEDIATRÍA
Por EL Dr. Philip Spevak
XVIII Conferencia de la National Marfan Foundation
 
Traducido por Arturo Espinosa Velasco.
El crecimiento aórtico, que puede iniciar cuando un niño con Síndrome de Marfan es muy pequeño, puede eventualmente llevar a regurgitación aórtica y a disección de la aorta. La disección aórtica no es común en niños con Síndrome de Marfan, pero debe hacerse una monitorización rutinaria del tamaño y la función de la aorta y de la válvula aórtica para asegurar que permanezcan dentro de un rango de seguridad.
 
Se deben considerar un número de factores cuando se determine si un niño con Síndrome de Marfan requiere o no de cirugía aórtica. Estos factores incluyen:
 
La calidad de vida del niño
 
Las mediciones específicas de la aorta del niño
 
La historia natural del padecimiento en ese niño
 
Otras opciones de tratamiento, sus riesgos y beneficios
 
Es importante considerar datos previos (como un ecocardiograma) porque la tasa de crecimiento es fundamental para el proceso de toma de decisiones. Si el tamaño de la aorta aumenta más de un centímetro por año, se debe considerar hacer cirugía.
 
Las mediciones aórticas se deben evaluar en conjunto con el tamaño del niño. Si el tamaño de la aorta es el doble de lo “normal” es potencialmente benéfico hacer cirugía.
 
Si la aorta de un niño excede el valor en que un adulto se operaría (5 a 5.5 cm.) también debería recomendarse cirugía.
 
Debido a la importancia de las mediciones, el ecocardiograma debe ser hecho con gran exactitud. Esa exactitud puede afectarse por la calidad de la imagen, las características del paciente, el equipo (incluidos los transductores), la experiencia y habilidad de quien lo hace, la capacidad del médico y de su interpretación. La nueva tecnología en desarrollo se espera que sea benéfica para los niños, lo mismo que para los adultos con Síndrome de Marfan.
 
Otros factores que influencian el tiempo de hacer cirugía son:
 
La presencia de otras necesidades quirúrgicas
 
Regurgitación aórtica creciente
 
El tamaño del anillo aórtico cuando se requiere el reemplazo de la válvula
 
Historia familiar de disección aórtica
 
 
 
El reto de tomar una decisión quirúrgica surge porque las directrices no se basan en datos sólidos (relacionados con la baja incidencia de la disección) y porque las decisiones correctas son difíciles de ser tomadas si los datos específicos del paciente son imprecisos.